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千龙国际官网术后认知功能神经心理学测试的研

文章来源:jacky    时间:2018-06-12

  

  ,POCD)是老年患者术后的一种常见并发症。而POCD的切当定义、临床研究方式和鉴定尺度尚分歧一,本文就此做一综述。POCD的定义POCD是指麻醉手术后患者回忆力、笼统思维及定向力等方面的妨碍,同时伴有人格、社交能力和沟通技巧等社会勾当能力的减退。

  Rasmussen等研究显示术后认知减退有3品种型:(1)谵妄:以认识程度改变或伴有思维紊乱的留意力妨碍为特征,一般呈急性波动形态,持续数天。可采用CAM 谵妄评分评估其严沉程度。POCD取之比力,凡是没有较着的认识程度改变,仅为认知妨碍。患者只要正在术前和术后别离颠末正轨的神精心理学测试(neuropsychologicaltests,NPT)才能被鉴定能否为POCD;(2)晚期认知功能妨碍:即正在术后数天,通过NPT 检测出的短期较着的认知减退。晚期认知功能妨碍取多种要素相关,包罗手术及物等。有些文献将麻醉后最后几小时及几天的变化也称为“POCD”。但需要留意的是,这些测试前后有统计学意义的变化凡是是短暂的,不会持续存正在,正在临床研究中不克不及取实正意义上的POCD相混合;(3)实正意义上的POCD:一种以回忆力受损、进修坚苦和留意力减退为特征的认知功能妨碍,多持续数周、数月或更长时间。

  诊断POCD的方式包罗面谈、问卷查询拜访、精力形态查抄和NPT。因前两者具有较强的客不雅性,不克不及反映现实认知功能,现很少正在POCD的研究中利用。简略单纯精力形态测试量表(mini-mentalstateexaminatlon,MMSE)是精力形态查抄中最常用的一种量表,但过于简单,轻细的认知能力下降很难被检测出。正在国际多核心POCD研究小组(ISPOCD)保举方案中,MMSE仅做为入选对象的筛查量表,但正在国内却被一些POCD临床研究所采用。目前国际公认的诊断方式为NPT,通过比力术前术后NPT的分值鉴定能否发生POCD。

  POCD的切当定义、千龙国际娱乐术前取术后进行NP测试的时间、哪些测试目标发生多大程度的改变可鉴定POCD等问题尚无统必然论,这间接导致了临床POCD鉴定尺度的不分歧。大都研究者根据研究的内容和方式鉴定POCD。鉴于此,目前报道的POCD研究成果,如发生率和影响要素各不不异也就不难理解了。现阶段,ISPOCD 保举正在NP测试后利用“Z计分法”鉴定POCD。该方式正在手术组外另设非手术一般对照组,正在计较手术组Z值的同时把一般对照组的测试表示考虑正在内。Z计分法:Z=患者术后较术前的变化值-非手术一般对照组变化值的均数/非手术一般对照组变化值的尺度差。若以上各项NP测试中的两个及以上Z评分≥1.96或测试组合的总Z评分≥1.96,千龙国际则认为发生POCD。

  NPT次要对多个认知域(cognitivedomain)做多项测试并进行评估,如回忆力、留意力、消息处置能力和问题处理能力等。NPT包罗循迹连线考试(trailmakingtest)、数字符号考试(digitsymboltest)、词语进修考试(verballearningtest)等。将各项测试归并成一个特定的测试组合,将极大添加诊断POCD的几率。而NPT可否反映认知功能的实正在变化还需考虑选用组合的合理性、初次测试取反复测试的时间间隔、进修的影响和统计尺度及其阈值。

  目前研究POCD的NPT组合尚未同一,文献报道有上百种可选择的测试项目。理论上测试数目越多,所评估的认知域越全面。然而,完成笼盖大都认知域的测试耗时较长(约2.5h),且长时间的测试会使患者厌倦,添加犯错率。此外,选择测试项目招考虑其敏感性和适宜性。当所选用的测试太简单或太坚苦,可能呈现天花板效应(起头的测试成果极好尔后无法再升高)或地板效应(起头的测试成果很差尔后无法再下降),使得评估不精确。正在相关专家共识中被保举的测试组合含有:听觉词语进修考试(auditoryverballearningtest,AVLT)、循迹连线考试(trailmakingtest,TMT)、数字符号替代测试(digitsymbolsubstitutiontest,DSST)、限制的白话词汇联想测试(controlledoralwordassociationtest,COWAT)、钉板考试(劣势取非劣势手)(groovedpegboardtestdominant,GPTdandnondominantGPTnd)。

  大都研究行术前NPT,都是患者正在病院接管术前教育或最初的体检前完成的。若是测试时间太接近手术日,患者敌手术的焦炙会影响测试程度。约有60%~92%的患者正在术前发生焦炙,导致术前测试成果比预期差,使术后认知功能损害不易被检出。反复测试时间的选择也尤为主要。POCD的发生率取术后时间段亲近相关。如心净手术后数周的发生率为30%~65%,3~6个月后约为10%~40%。Newman等建议术后测试应不早于术后7d,以避免取术后谵妄混合,同时解除其他要素的干扰,如物的中枢感化。目前很多研究都集中正在术后晚期认知功能的变化上,其能否具有远期的临床意义还不克不及确定。Murkin等提出正在患者形态不变后,应再进行至多1次的神精心理学评估,而抱负的时间应不早于术后3个月。两次及以上的随访测试使POCD的评估愈加完整,但正在反复测试中又不得不考虑进修要素带来的影响。凡是因进修的影响,大都患者的认知能力正在反复测试阶段获得提高。此时进修效应会使确定术后实正的认知下降变得坚苦。

  目前用于减轻此影响的方式有两种:(1)设立取试验组患者相婚配的对照组,使他们正在不异时间点完成同样的测试,通过比力对照组前后测试程度的差别就能获得可预期的进修效应;(2)通过利用能够等效替代的认知测试表格来减轻进修效应发生的影响。

  对NPT的成果若何进行统计阐发,将影响POCD的发生率和风险峻素的鉴定。统一组患者采用统一种NPT时,其成果可因统计方式分歧而有很大不同。

  (1)百分率法:该方式无需设立对照组,只需将统一患者各项考试的复测值取根本值比力,若正在跨越特定命目(凡是为两项)的测试中都有跨越必然百分率(凡是为20%)的下降,则可诊断为POCD。该方式有较大的随便性,如百分率的阈值正在分歧的文献中有较大不同。

  (2)尺度差法:尺度差法是将每位患者术前测试得分取术后得分的下降值取该项测试的尺度差比力,如有不少于两项或20%的术后测试得分的下降值≥该项测试的术前尺度差,即可诊断为POCD。该方式未设取试验组婚配的对照组,故未解除进修效应、同期健康人群可能发生的认知减退等要素。此外,用于比力的尺度差是患者术前测试得分的尺度差,现实上反映的是该群体中分歧个别间的变同性。若变同性小,则可能强调POCD 的发生率,反之,则降低POCD的检出率。

  (3)因子阐发法:分歧的NPT能对分歧的认知域进行评估,但一种测试涉及不止一个认知域,如许分歧测试之间就存正在认知域上的堆叠。由此,一个认知域的毁伤也就可能影响多个项目标测试成果。为了随时间动态评价认知功能,且把测试中变量冗余最小化,因子阐发法被引入。该方式将初始高度相关的数个NPT通过数据的线个潜正在的分析因子,而改变为几个独立的新变量。如有1个及以上新组合变量较根本值有不低于1个尺度差的下降,则可诊断为POCD。该方式对于正在一个测试项目低于阈值,但正在其它项目表示出认知能力提高的患者分类还存正在争议。目前采用该方式的研究相对较少。

  (4)靠得住变量指数法(reliablechangeindex,RCI):该方式是上述POCD鉴定尺度中所说的“Z计分法”,强调设置非手术一般对照组的主要性。RCI建立人Jacobson等研究显示由此获得的“Z值”可取正态分布表进行对映比力,因而能找出具有统计学意义的变化,即“靠得住变量”。

  目前RCI法已普遍用于癫痫(epilepsy)、帕金森病(Parkinson’sdisease)、多发性软化症(multiplesclerosis)、痴呆症(dementia)等疾病的神精心理学测试中,同时也越来越多地使用于POCD的研究,并被ISPOCD 所保举。Lewis等别离采用百分率法、尺度差法和RCI法来阐发204名患者CABG 术后POCD 的发生率,成果显示RCI法较前两者有更高的活络度和更低的对照组假阳性率。因而,RCI法是目前POCD 研究中较为合理的统计方式。比来,Silbert等察看了300例老年髋关节置换患者术后POCD的发生率及其取术前发生认知功能下降(PreCI)的关系。他们别离正在术前7d、术后7d、3个月和12个月对患者进行NPT,最初采用RCI法阐发显示PreCI取术后POCD 发生有亲近关系。此外,通过比力术后分歧时点的发生率,显示跟着时间的推移,大部门POCD患者认知功能有所改善。

  综上所述,POCD具体定义欠了了、诊断方式存正在差别、鉴定尺度及统计方式仍有争议,导致分歧POCD 研究成果的比力存有坚苦。虽然,ISPOCD保举的RCI法是目前临床研究POCD的国际通行方式,但仍存正在缺乏客不雅目标和临床实施复杂的缺陷。但愿正在将来不竭的实践中,一种公认、尺度、简洁的检测方式和统计阐发手段及客不雅的诊断目标能得以实现。

  来历:徐佳雯,钱燕宁. 术后认知功能神精心理学测试的研究进展[J]. 临床麻醉学杂志, 2017, 33(6):617-619.

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